Desde o dia 15 de maio, novas regras de plano de saúde foram aprovadas
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução
Normativa 395. As novas medidas que entraram em vigor esse mês incluem mudanças
no atendimento prestado por operadoras de planos de saúde no requerimento de
procedimentos e também nos serviços de cobertura assistencial.
Uma das principais alterações é quanto ao atendimento nas unidades
físicas. A partir de agora, é obrigação da operadora de plano de saúde possuir
uma unidade de atendimento presencial na capital ou lugar de maior atuação do
plano. Esse atendimento precisa ser realizado durante o horário comercial em
todos os dias úteis, ficando isento apenas os planos de médio ou pequeno porte,
planos odontológicos e filantrópicos.
Quanto ao atendimento por telefone, os planos de saúde de grande porte,
com mais de 100 mil beneficiários, deverão oferecer atendimento 24h, durante
todos os dias da semana. Os de médio e pequeno porte, odontológicas e os
filantrópicos ficam isentos do atendimento no fim de semana, com obrigação
apenas de ter canal telefônico para atendimento em horário comercial durante os
dias úteis.
Vale ressaltar que nesse tipo de atendimento ou em qualquer outro canal
é obrigação das operadoras oferecer número de protocolo ao consumidor e
arquivarem, por 90 dias, e disponibilizem, em meio impresso ou eletrônico, os
dados do atendimento ao beneficiário. O consumidor poderá requerer as
informações por correspondência ou meio eletrônico, no prazo de 24 horas. Caso
solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos em até
72 horas.
A respeito de resposta negativa em casos de solicitação de procedimentos
e serviços, os consumidores precisam ser informados, de forma clara e por
escrito em até 24h, o motivo da recusa, com base nas cláusulas do contrato ou
dispositivo legal que a justifique. Nos casos em que o plano não pode fornecer
resposta imediata à solicitação do consumidor, as operadoras terão prazo de cinco
dias úteis para darem esse retorno aos beneficiários. Em casos de emergência ou
urgência essa resposta precisa ser imediata; e para casos de internação eletiva
ou procedimento alta complexidade, o prazo de resposta é de 10 dias úteis.
Segundo o Presidente do PROCON/MA, Duarte Júnior, o órgão está atento às
novas mudanças e estará fiscalizando a atuação das operadoras de plano de saúde
em todo o Maranhão. “Pedimos que os consumidores que identificarem qualquer
irregularidade no atendimento formalizem sua denúncia no aplicativo, site ou em
alguma de nossas unidades, para que nosso trabalho seja efetivo”, afirma.
A resolução Normativa prevê ainda multa de R$ 30 mil a R$ 250 mil para o
caso de descumprimento das novas regras. Segundo informações da ANS, a multa
para negativa de cobertura chega a R$ 80 mil. Já o valor da multa para negativa
de cobertura de urgência e emergência é de R$ 250 mil.
Os consumidores que se sentirem lesados, podem formalizar denúncias pelo
aplicativo ou site do PROCON/MA ou em uma das unidades físicas do órgão. Também
podem denunciar na ANS.
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